Как происходит подготовка к протезированию зубов? Подготовка к протезированию

Подготовка ротовой полости к протезированию зубов - это комплекс оздоровительных и специальных мероприятий, направленных для создания оптимальных условий для фиксации зубных протезов. Она состоит из нескольких этапов, каждый из которых влияет на итог протезирования в равной степени.

Выбор клиники и специалиста

Выбор клиники и врача - первое, что нужно сделать. Составьте список лучших клиник и стоматологов, руководствуясь опытом знакомых, отзывами пациентов на форумах и других интернет-изданиях. Не отказывайтесь от консультации специалиста: во многих медицинских учреждениях, как государственных, так и в приватных, она бесплатная.

На приеме узнайте, можно ли спасти зуб и какие методы протезирования могут предложить вам в этой клинике. Сравните свои впечатления о клиниках и сделайте выбор в сторону лучшей.

Обследование

Перед началом любых процедур проводится обследование, которое предполагает:

1. Ортопантомограмма - , который позволяет врачу оценить состояние ротовой полости и выявить заболевания, которые невозможно увидеть при визуальном осмотре.
2. Выявление противопоказаний к протезированию проводится на основе снимка, а также опроса пациента.

Особенности терапевтического этапа подготовки

Оздоровительные процедуры - это терапевтический этап подготовки, который является обязательным для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирование зубов пациенту с несанированной ротовой полостью противоречит врачебной этике, может привести к серьезным осложнениям. Главное - протезирование в таком случае может оказаться неполноценным, так как может возникнуть необходимость в удалении зубов, а также в изменении тактики ортопедического лечения.

Многие хронические заболевания ротовой полости (лейкоплакия, к примеру) предполагают длительное лечение и наблюдение. Часто подобная терапия дает кратковременный эффект. Если подходить к протезированию с точки зрения восстановления жевательной функции и профилактики патологий ЖКТ, отсрочка установки протеза в таком случае нецелесообразна.

В таком случае необходимо выбрать тип конструкции, который будет минимально травмировать и раздражать слизистую оболочку ротовой полости. К оздоровительным процедурам относится также удаление корней зубов кроме тех, которые будут использованы в качестве опор.

Задача стоматолога на данном этапе - создать благоприятные условия в ротовой полости для осуществления протезирования. Без проведения подобной подготовки невозможно добиться качественного и долговременного результата от установки протезов. Терапевтический этап заключается в полной гигиене ротовой полости:

1. (мягкого и твердого).
2. Тщательно вычищаются поддесневые отложения налета, так как они - главный источник инфекции и причина неприятного запаха.
3. После снятия налета зубы полируются и покрываются раствором, содержащим фтор.

На данном этапе проводится лечение воспалительных процессов слизистой оболочки ротовой полости, кариеса. Это важный момент подготовки, так как опорные зубы должны быть здоровыми, чтобы полноценно удерживать на себе протез. Лечение также предполагает следующие процедуры :

• замена старых пломб,
• лечение и пломбировка корневых каналов,
• подготовка корней к фиксации зубных вкладок.

Терапевтический этап предполагает лечение заболеваний тканей пародонта - тех, которые удерживают зубы. Все подобные проблемы врач устраняет до начала протезирования, иначе рассчитывать на положительный результат бессмысленно. Если в ротовой полости имеются расшатанные зубы, проводится их шинирование.
Если пренебречь подготовкой тканей пародонта к протезированию, больные подвижные зубы могут не выдержать нагрузки конструкции.

Удаление зубов

Удалению подлежать зубы с третьей и четвертой степенью подвижности. Если существует возможность их укрепления, зубы оставляют. Одиночно стоящие подвижные зубы никакой функциональной ценности не несут, поэтому также подлежать удалению.

Шинирование в таком случае помогает зафиксировать подвижные зубы. После процесса шинирования удаляют зубы по показаниям. Зубы и корни, которые не имеют антагонистов, удаляются еще до шинирования. При пародонтите шинирование совмещают с протезированием.

После терапевтического этапа проводится непосредственная подготовка к протезированию, обусловленная спецификой и характером предстоящих манипуляций.

Ортодонтическая подготовка

Ортодонтический этап подготовки к протезированию зубов - выравнивание кривых зубов и коррекция неправильного прикуса. Исправление подобных патологий способствует тому, что при протезировании может использоваться имплант меньшего размера. Это также влияет на комфорт пациента в процессе ношения протеза, а также на срок службы конструкции.

На данном этапе главная задача стоматолога - определить, какие зубы могут деформироваться после удаления антагонистов или примыкающих к ним. Чтобы избежать деформации или поломки протеза уже после его установки, врач проводит анализ жевательных мышц, который позволяет определить излишнее напряжение.
На этом этапе часто используются специальные ортопедические протезы. Это процесс значительно увеличивает срок подготовки, но позволяет сохранить зубы здоровыми.

Непосредственная подготовка

Специальная терапевтическая подготовка предполагает:

1. Экстирпация пульпы проводится по показаниям:

• перед установкой коронки,
• значительный наклон зуба,
• необходимость укоротить коронковую часть зуба.

1. Повторная пломбировка корневых каналов показана при:

• неудовлетворительна пломбировка каналов была виявлена при рентгенологическом обследовании,
• длительное отсутствие пломбы.

Специальная ортопедическая подготовка предполагает:

1. Нормализация межальвеолярной высоты.
2. Коррекция зубочелюстных патологий.
3. Исправление деформации окклюзивной поверхности зубов.

Опорные зубы предназначены для фиксации и удерживания протеза. Они принимают на себя не только вес протеза, на них припадает большая часть жевательной нагрузки. Поэтому их состояние должно быть идеальным.

Главная задача стоматолога на этом этапе - подготовить зуб так, чтобы контакт между ним и коронкой был максимально плотным. Между ними не должно быть просветов, так как под коронкой будет скапливаться инфекция в случае ее неплотной посадки.

Для фиксации коронки зуб обязательно обтачивают на толщину ее стенок, а также депульпируют. Обязательно ли удалять нерв из опорного зуба? Стоматологи расходятся о мнениях, но в большинстве случаев опорные зубы депульпируют.

Подробнее о депульпации

Подготовка к протезированию металлокерамикой предполагает , как показывает практика. Но мнение специалистов по поводу целесообразности депульпации расходятся. Стоматолог должен взвесить все за и против перед тем, как принять решение по поводу депульпирования. Преимущества процедуры:

• повышение устойчивости зуба,
• профилактика заболеваний тканей пародонта,
• избавление от болевых ощущений в области зуба.

Но процедура не лишена недостатков :

• сокращение срока жизни зуба,
• быстрое разрушение тканей «мертвого зуба» по сравнению с «живым».

В любом случае решение о целесообразности удаления пульпы принимает стоматолог после обследования, опроса и собственных ощущений пациента.

Установка мостовидного протеза, как эффективного инструмента в ортопедической стоматологии, является одной из востребованных процедур в МЦДИ ROOTT в Москве.

Действительно, отсутствие нескольких или даже одного зуба – это не только эстетический недостаток, но также заметное ухудшение качества жизни, невозможность нормального пережевывания пищи.

Несъемный протез, состоящий из нескольких коронок, способен эффективно решить данную проблему, при этом он будет более комфортен, чем съемные протезы.

Решение об установке моста принимается совместно пациентом и врачом клиники, исходя из имеющихся показаний. Так, подготовка к протезированию зубов состоит из нескольких важных этапов, первым из которых является подробная консультация со специалистом.

В каждом конкретном случае необходимо определиться с оптимальным типом несъемного протеза в зависимости от особенностей проблемы: количества отсутствующих зубов, ожиданий пациента и его бюджета. Немаловажной является информация об аллергических реакциях, которые могут быть присущи пациенту, например, на металлы, входящие в состав металлокерамических коронок. В ходе консультации врач может выявить серьезные противопоказания, при которых установка моста будет невозможной. Речь идет о тяжелых заболеваниях десен, врожденных особенностях прикуса, бруксизме.

После консультации наступает черед клинических подготовительных этапов подготовки полости рта к протезированию:

• Исследуется состояние ротовой полости, при выявлении проблем с деснами, первоочередной задачей является их лечение.
• Определяются опорные зубы – в большинстве случаях речь идет о двух зубах, расположенных по сторонам от отсутствующих. Однако в некоторых случаях необходима фиксация на трех опорах.
• Опорные зубы при необходимости пломбируются. В зависимости от сложности клинической ситуации, может идти речь об их депульпации и пломбировке корневого канала.
• Последний подготовительный этап – это обточка опорных зубов. Данная процедура необходима для установки коронок и сохранения нормального размера протезированного зуба. Степень обтачивания зубов зависит от типа протеза, который будет установлен. Так, например, металлокерамика на неблагородных металлах требует снятия большего количества зубной ткани по сравнению с металлокерамической коронкой на золотом основании.
• Обточенные зубы сканируются, делаются рентгеновские снимки и слепки. Результаты отправляются в лабораторию Центра ROOTT, где создаются идеально подходящие для пациента мостовидные протезы.

Профилактикой длительного и беспроблемного пользования мостовидным протезом являются привычные каждому способы ухода за ротовой полостью. Необходимо полоскать рот после еды, для того чтобы остатки пищи не оставались под слегка нависающим над десной искусственным зубом. Чистка зубов показана два раза в день, а посещение специалиста – два раза в год.

Предварительное лечение перед протезированием

Большая группа больных перед приходом к ортопеду-сто­матологу нуждается в лечении различных заболеваний полости рта. Успех протезирования зависит от того, насколько правиль­но составлен и выполнен план предварительного лечения.

Это может отразиться и на отдаленных результатах проте­зирования. Следовательно, предварительную терапию нужно рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ортопедического лечения.

Предварительное лечение перед протезированием склады­вается из общеоздоровительных и специальных мероприятий в подготовке больного.

Оздоровительные мероприятия в полости рта перед протези­рованием больного. Под ними понимают санацию полости рта: лечение кариозных зубов, депульпирование зубов, снятие зуб­ных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки поло­сти рта, удаление зубов и корней, не подлежащих лечению.

Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательными для любого пациента, готовящегося к протези­рованию. Протезирование пациента с несанированной полос­тью рта следует считать серьезной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной этике, во-вторых, случай­ные ранения слизистой оболочки при ортопедических манипу­ляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-третьих, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость дополнитель­ного удаления зубов и изменения в связи с этим плана ортопе­дического лечения. И, наконец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.

Однако, многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай и др.) являются хро­ническими, и больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто лечение дает временный успех. Отсрочка протезирования таких больных вряд ли целесообраз­на, если подходить к вопросу о протезировании с точки зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В подобных случаях не может возникнуть вопрос, следует ли протезировать больного. Необходимо лишь выбрать конст­рукцию протеза, при которой раздражение слизистой оболоч­ки полости рта было бы сведено к минимуму.

Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизи­стой оболочки проходят только после соответствующего орто­педического лечения. Это - язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе, языка и щеки при дефектах зубных рядов и др.

Удаление корней зубов. Все корни зубов, за исключением тех, которые могут быть использованы для протезирования, подлежат удалению. При протезировании корни могут быть применимы для укрепления искусственных культей со штиф­том, штифтовых зубов и как опоры для съемных конструкций протезов. Корни при этом должны отвечать следующим требо­ваниям: быть достаточно длинными, устойчивыми, выстоящими над десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней долж­ны быть пломбированы до верхушечного отверстия.

Перечисленные требования строги, что делает практичес­ки возможным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно использовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы. Корни моляров искривле­ны и, вследствие этого, их сложно использовать в качестве опо­ры. Наиболее удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов, клыков и реже - премоляров.

Отдельно следует остановиться на использовании одиноч­но сохранившихся корней зубов, после удаления которых челю­сти становятся беззубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации протеза. Особые трудности испытывают врачи при протезировании беззубой нижней челюсти, с выраженной атрофией альвеолярного гребня.

Положение становится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких случаях целесооб­разно сохранение корня и укрепление на нем культевой корон­ки, штифтового зуба, при помощи которых можно облегчить задачу фиксации протеза. Срок службы таких корней непро­должительный, но иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некоторые навыки в пользовании съемными протезами, что всегда облегчает последующее проте­зирование.

На верхней челюсти условия фиксации съемного протеза более благоприятные, чем на нижней. Однако, иногда может появиться необходимость в использовании сохранившихся кор­ней зубов, например, при малой верхней и нормально разви­той нижней челюсти или при нормальной верхней, но чрезмер­но развитой нижней челюсти, при рубцовых изменениях про­тезного ложа или врожденных и приобретенных дефектах твердого неба.

Гингивэктомия. Цель этой операции - освобождение части корня (см. рис. 5.33) от покрывающей ее гипертрофиро­ванной и воспаленной десны и межзубных сосочков. После ис­сечения избытка слизистой оболочки рана рубцуется, и придесневая часть корня обнажается. Это облегчает её подготовку, проверку и укрепление на корне искусственного зуба.

Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом. Все зубы с патологической подвижностью III-IV степени подлежат удалению. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атрофия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько укре­питься, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно.

При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня со­храняют зубы с подвижностью I и II степени. Если процесс ат­рофии захватил среднюю треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение зуба лишь с подвижно­стью I степени при пародонтозе, когда явления воспаления вы­ражены слабо. Другое условие сохранения зуба с подобной сте­пенью поражения пародонта - его положение в зубном ряду. Одиночно стоящие зубы не представляют особой функциональ­ной ценности, и их следует удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить.

Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удалению.

При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с пораженным пародонтом следует учитывать его функцио­нальную ценность и роль, которую ему отводят в плане орто­педического лечения. Среди клинических признаков, определя­ющих функциональную ценность зуба, ведущим является патологическая подвижность зуба и соотношение высоты клиничес­кой коронки и длины корня.

Патологическая подвижность зуба зависит от степени ат­рофии лунки, ширины периодонтальной щели, глубины патоло­гического зубодесневого кармана. Однако, между степенью вы­раженности этих признаков не всегда наблюдается соответст­вие. Например, при атрофии лунки зуба на 2 / 3 длины его кор­ня, он может иметь патологическую подвижность I степени и наоборот, при атрофии лунки в пришеечной трети корня пато­логическая подвижность может достигать II или III степени.

При оценке рентгенограммы зубов и челюстей особое вни­мание обращают на степень и характер атрофии альвеолярной части, но рентгенологическая картина не всегда соответствует клиническим проявлениям болезни. Несоответствие между сте­пенью атрофии кости, определяемой на рентгенограмме, и ус­тойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем, что воспали­тельный процесс в зубной альвеоле не всегда развивается па­раллельно ее атрофии. Таким образом, решение об удалении зуба с больным пародонтом может быть вынесено только на ос­новании тщательного анализа клинической картины и рентгено­граммы.

В случае разлитого поражения пародонта перед протези­рованием иногда приходится удалять несколько зубов, часть которых имеет антагонистов, удерживающих межальвеолярную высоту. После удаления оставшиеся две-три пары антагонистов испытывают повышенную функциональную нагрузку, которая особенно усугубляет патологическую подвижность зубов.

Опасность функциональной перегрузки еще более возрас­тет, если между последним удалением и началом протезирова­ния имеет место большой разрыв во времени. Под влиянием пе­регрузки дистрофия пародонта начинает быстро прогрессиро­вать, и зубы, ранее относительно устойчивые, приобретают по­движность III степени. Чтобы предупредить появление описан­ного осложнения, оставшиеся два-три зуба, имеющие антагони­стов, перед удалением следует шинировать.

Шинирование - объединение нескольких или всех зубов в единый блок с целью их иммобилизации (обездвиживания) при помощи шин.

Шины - ортодонтические аппараты, предназначенные для обездвиживания зубов при функциональной перегрузке их па­родонта.

После шинирования приступают к удалению зубов по по­казаниям. Корни и зубы, не имеющие антагонистов, удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предупре­дить функциональную перегрузку зубов со здоровым пародон­том. При пародонтитах шинирование целесообразно сочетать с непосредственным протезированием (см. выше).

Резекция (гемисекция) многокорневых зубов. В основе метода лежит идея удаления корней моляров, недо­ступных консервативной терапии. Суть его заключается в про­дольном рассечении зуба от жевательной поверхности (если она сохранена) до области расхождения корней. При этом ко­рень с пораженным пародонтом удаляется, а оставшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза.

Специальная подготовка полости рта к протезированию. Вслед за санацией полости рта проводят и специальные меро­приятия по строгим показаниям, обусловленным планом и ха­рактером предстоящего протезирования. Например, при проте­зировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами нет необходимости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При протезировании съемными конструкциями они мешают правильному построению границ базиса протеза, ухудшают привыкание к нему, и их приходится удалять опера­тивным путем.

Специальная подготовка, проводимая перед протезирова­нием, преследует следующие цели:

1) облегчает проведение процедур, связанных с протезиро­ванием (например, устранение сужения ротовой щели облегча­ет получение оттиска и наложение протеза);

2) ликвидирует нарушения окклюзионной поверхности, без чего иногда невозможно разумное протезирование;

3) создает условия для фиксации протеза (углубление предверия полости рта, устранение рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и др.).

Специальная подготовка перед протезированием складыва­ется из терапевтических, хирургических и ортопедических ме­роприятий.

Специальные терапевтические мероприятия при подготовке больного к протезированию. К ним относится депульпирование зубов по протетическим показани­ям. Экстирпация пульпы показана при:

Необходимости удаления массивного слоя твердых тка­ней для подготовки зуба под коронку (пластмассовую, фарфо­ровую, металлокерамическую, металлопластмассовую), если рентгенологически определяется широкая полость зуба. В этом случае после препарирования твердых тканей остается тонкий слой дентина, неспособного защитить пульпу. Возможно также вскрытие пульпы во время манипуляции;

Значительном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность опорных зубов мостовидного протеза;

Необходимости значительного укорочения коронки зу­ба, деформирующего окклюзионную поверхность.

Специальная хирургическая подготовка полос­ти рта к протезированию. К хирургическим манипуляци­ям в первую очередь относится удаление интактных зубов по протетическим показаниям.

Особый разговор об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях. Этот вопрос решается по-разному. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом, сохранившимся альвеолярными отростком и буграми обеспечивают хорошую фиксацию полного съемного протеза.

Это обстоятельство позволило расширить показания к уда­лению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти, так как они являются не столько подспорьем, сколько помехой при фиксации протеза, мешая созданию замыкающего перифериче­ского клапана. Фиксация протеза верхней челюсти на одиноч­но стоящем зубе при помощи кламмера не всегда надежна. Опорный зуб при этом быстро становится подвижным, и его приходится удалять. Такие протезы в области естественных одиночно стоящих зубов часто ломаются, что также служит по­водом к их удалению.

Исключение из правила делается для больных, у которых на одной стороне верхней челюсти сохранился клык, а на дру­гой имеется хорошо выраженный альвеолярный бугор. Клык и бугор, создавая два пункта ретенции, обеспечивают устойчи­вость протеза. Однако показания к удалению одиночно стоя­щих зубов на верхней челюсти нельзя рассматривать только с точки зрения фиксации протеза.

Необходимо учитывать, пользовался ли больной ранее протезами или протезируется впервые. Сохранение хотя бы бу­гра позволяет уменьшить протезный базис и облегчает привы­кание больного к протезу. С этой точки зрения у некоторых пациентов желательно сохранять одиночно стоящий зуб на верх­ней челюсти.

Исчезновение последней пары антагонистов приводит к потере фиксированной межальвеолярной высоты и перестрой­ке деятельности жевательных мышц. Удаление последнего зуба, даже если он был лишен антагониста, означает также исчезно­вение ощущения жевания на естественных зубах.

Если первое удаление зуба можно рассматривать как пер­вый удар по единству зубного ряда, то удаление последнего зу­ба означает завершение его распада, после чего челюсти как в функциональном, так и морфологическом отношении приобре­тают совершенно новые качества.

Поэтому показания к удалению и сохранению одиночно стоящего зуба должны быть строго обоснованы не только с точки зрения возможностей протезирования, но и с точки зре­ния влияния на физиологию органов полости рта.

Опыт убеждает в том, что в ряде случаев сохранение оди­ночно стоящего зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Од­нако, имеются доводы в пользу их сохранения. В одних случа­ях показания к сохранению являются абсолютными, в других -относительными.

К абсолютным показания м относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщели­нах твердого неба, микрогнатии, приобретенных изъянах твер­дого неба, рубцах переходной складки и других отделов про­тезного ложа.

К относительным показаниям следует отнести неуверен­ность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасения за исход протезирования дает право врачу расширить показания к сохранению указанных зубов.

Если неуверенность больного в исходе протезирования ча­сто удается побороть, то борьба с повышенным рвотным ре­флексом не у всех больных заканчивается победой врача. Уменьшение протезного базиса позволяет избежать это ослож­нение, но это возможно только при кламмерной фиксации про­теза. Конечно, больному следует объяснить, что срок пользо­вания подобными протезами невелик.

При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб, следует учитывать его место в плане протезирования, то есть функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центральных и боковых рез­цов, особенно при значительной атрофии альвеолярных отро­стков и плоском небе. Протез будет действовать в этом случае как одноплечий рычаг. Отвисание его в силу собственной тяже­сти, а также под действием клейкой пищи будет создавать функциональную перегрузку пародонта опорного зуба, что обусловит его подвижность и необходимость удаления.

Мало удобны для кламмерной фиксации одиночно стоящие премоляры верхней челюсти, поскольку они имеют небольшую высоту коронки и слабо выраженный экватор. Наиболее удоб­ны для указанных целей клыки и моляры.

Отношение к одиночно стоящим зубам нижней челюсти со­вершенно иное. Условия для крепления полного съемного про­теза на нижней челюсти в большинстве своем неблагоприятны. Небольшое по площади, с протяженными границами протезное ложе, соседство с таким подвижным органом, как язык, услож­няют фиксацию нижнего полного съемного протеза. Поэтому любой зуб с подвижностью II степени какое-то время послужит подспорьем в креплении протеза.

Как правило, одиночно стоящий зуб перед протезировани­ем нуждается в специальной подготовке. Он имеет удлиненную клиническую коронку и соответственно уменьшенную длину корня. Увеличение внешнего рычага вызывает функциональную перегрузку пародонта. Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба и тем са­мым уменьшить последствия функциональной перегрузки его, необходимо укоротить коронку с предварительным депульпированием зуба или без него (по показаниям).

Кроме того, по протетическим показаниям удаляются интактные зубы, стоящие вне зубного ряда, или сверхкомплект­ные, когда нецелесообразны консервативные методы исправле­ния. К их числу относятся зубы, переместившиеся в область де­фекта зубного ряда противоположной челюсти и не дающие возможности разумного протезирования.

Среди мер специальной подготовки полости рта к протези­рованию, следует указать на так называемую трансплантацию зубов. Трансплантация зуба - пересадка ретенированного или расположенного вне зубной дуги зуба в искусствено сформиро­ванное костное ложе или лунку удаленного зуба. Она проводит­ся с целью замещения или уменьшения дефекта зубного ряда.

Хирурги по направлению ортопеда проводят исправление формы альвеолярной части челюсти. К методам коррекции от­носятся остеоэктомия и альвеолопластика. Остеоэктомия - удаление участков костной ткани с целью придания альвеоляр­ному гребню формы, удобной для протезирования, или обна­жения коронки ретенированного зуба с целью обеспечения ус­ловий для его прорезывания и перемещения в нужном положе­нии.

Если остеоэктомия ограничивается удалением выступаю­щих краев лунки зуба, такая операция называется альвеолоэктомией. Когда же удаляемый участок костной ткани включает края лунок 2-3 более зубов вместе с межзубными перегород­ками или деформированную часть альвеолярного отростка че­люсти, такая операция называется резекцией альвеолярного от­ростка.

Альвеолопластика - операция формирования альвеоляр­ного гребня при его атрофии, дефектах, возникающих после травмы, остеомиелита, удаления опухоли, путем поднадкост-ничного введения трансплантатов, моделируемых из ауто- или аллохряща, либо композиционных материалов на основе гидроксилапатита и коллагена, благоприятно влияющих на репаративный остеогенез и рельеф протезного ложа.

На альвеолярной части удаляются различного рода экзо­стозы и остеофиты. Экзостозы (от гр. exostosis - нарост на кости) - костные выросты на поверхности костей, состоящие из губчатой и компактной костной ткани. Остеофиты (от гр. osteon - кость и phyton - отросток) - различные по происхож­дению и клиническому значению костные разрастания, чаще всего локализующиеся на месте удаления зубов или перелома челюстей. Они представлены в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных и тупоконечных гребней, локализующихся на верхней и нижней челюсти.

На верхней челюсти экзостозы, как правило, располагают­ся по вестибулярной поверхности альвеолярной части, на ни­жней челюсти возникают симметрично на язычной поверхнос­ти ее, чаще в области премоляров, реже в области других бо­ковых зубов или клыков. Симметрично расположенные экзо­стозы нижней челюсти обнаруживаются у 5 -13% лиц, частич­но или полностью утративших зубы. Они именуются нижнече­люстными валиками.

Экзостозы относятся к анатомическим вариантам строения челюстей. Они покрыты истонченной слизистой оболочкой, легко травмируемой при давлении протезом. По этой причине их приходится удалять.

У взрослых при выпуклой форме небного шва образуется валик (torus palatinus) - плотный костный выступ различной ве­личины и формы, часто покрытый истонченной слизистой оболочкой. Если сильно развитый валик мешает протезированию пластиночным протезом, на котором тот балансирует, вызывая пролежни, а другая конструкция протеза неприемлема, то его удаляют.

Альвеолопластика показана при большой атрофии альвео­лярной части, на грани ее полного исчезновения. Пластика аль­веолярного гребня заметно улучшает такие показатели эффек­тивности протезирования, как хорошая ретенция и стабилиза­ция, нормализация распределения жевательного давления и не­продолжительная адаптация к съемному протезу. Наиболее удобной формой является полукруг или полуовал в поперечном сечении и гладкая поверхность.

Рис. 5.2. Штанга, укрепленная на имплантатах, внедренных в беззубую ни­жнюю челюсть

Кроме того, пластикой альвеолярной части можно создать условия для использования внутрикостных имплантатов в ка­честве опор для протеза (рис. 5.2).

Суть метода имплантации заключается в следующем. Че­рез разрез слизистой оболочки альвеолярного гребня в создан­ное для него костное ложе внедряется имплантат, на котором и укрепляется несъемный протез.

Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых они применяются (подробнее см. раздел 3 "Стома­тологический кабинет").

Несмотря на обилие конструкций, во всех имплантатах можно найти общие детали. Такими являются:

1) головка - предназначенная для крепления протеза;

2) шейка, равная по толщине слизистой оболочке, которая должна плотно ее охватывать;

3) тело - часть имплантата, погружаемая в кость альвео­лярной части.

Последнее может иметь резьбу, отверстия или насечки для удержания его в кости. М. З. Миргазизов для этих целей пред­ложил использовать пористый сплав: никелид-титана.

Головка имплантата может быть сплошной в виде цилинд­ра или усеченного конуса, но может иметь и отверстие с резь­бовой нарезкой для соединения с протезом. Материалами для имплантата служат титан, никелид-титана, керамика.

Операция имплантации заключается в следующем. Дела­ется разрез слизистой оболочки несколько больший, чем раз­мер шейки имплантата. Обнажается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некоторым усилием вводится тело имплантата.

П

редполагается, что вокруг имплантата в последующем образуется кость или плотная соединительная ткань, поэтому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану ушивают наглухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, чем через4 -6 месяцев, при благоприятном течении заживле­ния раны, новым разрезом обнажают имплантат, вводят его го­ловку и на ней укрепляют протез. Возможна и односеансная операция имплантации.

Рис. 5.3. Фиксация мостовидного протеза на внутрикостном имплантате (а-в). Разновидности (г) ден­тальных имплантатов

Показанием к применению имплантатов являются вклю­ченные дефекты зубного ряда от потери одного переднего зу­ба. Некоторые клиницисты расширяют показания, рекомендуя применять имплантаты в качестве дистальной опоры мостовид­ного протеза при концевых дефектах (рис. 5.3). В качестве про­межуточной опоры имплантаты внедряются при включенных дефектах большой протяженности. И, наконец, они находят применение у больных с полным отсутствием зубов. Операция рекомендуется лицам не старше 55 лет.

Противопоказанием являются многие соматические забо­левания. К местным противопоказаниям относятся генерализо­ванные пародонтиты, пародонтоз, парафункции жевательной мускулатуры, аномальный прикус и др. Это предполагает тща­тельное обследование как общего состояния, так и состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо-топографическому исследованию, в частности, положению ни­жнечелюстного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного гребня, структуре кости.

К хирургическому пособию относятся вмешательства на слизистой оболочке: иссечение рубцов, искажающих протезное ложе, болтающихся гребней с вершины альвеолярной части, продольных складок в боковых отделах нижней челюсти; плас­тические операции (углубление преддверия полости рта, пере­нос губных, щёчных или язычных уздечек).

И, наконец, к хирургическим методам подготовки полости рта к протезированию относится препарирование зубов под не­съемные протезы (вкладки, коронки, мостовидные протезы). Этот подготовительный этап органично вливается в процесс про­тезирования и осуществляется ортопедом. Подробное описание процедуры изложено в соответствующих разделах. Дополнитель­но о хирургическом пособии перед ортодонтическим лечением или в комплексе с ним говорится в разделе 8 - «Аппаратурно-хирургический и хирургический методы устранения аномалии».

Специальная ортопедическая подготовка поло­сти рта к протезированию. К указанным мероприятиям относятся нормализация межальвеолярной высоты, исправление зубочелюстных аномалий, исправление деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов. Их описание приведено в соответствующих разделах.

Несмотря на то что большинство людей получают зубоврачебную помощь на протяжении всей жизни, когда они обращаются к врачу по поводу протезирования зубов, как правило, возникает необходимость в дополнительных лечебных, ортодонтических и даже хирургических вмешательствах, без которых нельзя начать протезирование. Независимо от того, какие специалисты будут принимать участие в подготовке полости рта к протезированию, план работ должен быть намечен протезистом.

Объем и характер соответствующей подготовки определяются предполагаемыми конструкциями будущих протезов, однако они включают в себя и более общие мероприятия. Последние должны обеспечить самую тщательную санацию полости рта, снятие зубного камня, пломбирование кариозных полостей, ликвидацию патологических изменений в периапикальных тканях, излечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка, снятие осложнений, связанных с протезами, которые подлежат замене. И только после этого подготовка к протезированию считается законченной.

Подготовка одиночных зубов к покрытию их восстановительными коронками зависит от интактности зубов. Интактные зубы не требуют никакой подготовки, а депульпированные зубы должны быть тщательно осмотрены по поводу состояния периапикальных тканей, качества обтураций корней. При необходимости лечение повторяют. Протезирование малых дефектов зубных рядов мостовидными протезами предусматривает подготовку опорных зубов, альвеолярного отростка и окклюзионной плоскости. Наряду с описанными выше требованиями, которым должны соответствовать зубы, покрываемые восстановительными коронками, к зубам, идущим под опорные коронки для мостовидных протезов, предъявляются дополнительные требования. Зубы, ограничивающие дефект, могут лишь незначительно конвергировать в сторону дефекта, т. е. настолько, насколько можно сошлифовать твердые ткани с апроксимальных поверхностей, не повредив пульпу, но обеспечив взаимопараллельность между ними. Если же зубы значительно наклонены в направлении дефекта, то перед протезированием нужно провести ортодонтическое лечение, суть которого состоит в том, что с помощью временного частичного съемного протеза создается напряжение в направлении, противоположном конвергенции опорных зубов. Это напряжение можно увеличивать наращиванием быстротвердеющей пластмассы в местах прилегания конвергирующих зубов к базису. Обычно после 1,5-2-месячного применения таких протезов конвергенция опорных зубов уменьшается до пределов, когда умеренная препаровка дает необходимый результат. Подготовка альвеолярного отростка к наложению мостовидных протезов - вмешательство сравнительно редкое. Оно обусловлено необходимостью использовать в качестве опоры частично- или полуретецированные зубы, а также при разрастании альвеолярного отростка в области дефекта.

В первом случае невысокие коронки естественных зубов не позволяют надежно закрепить опорные коронки, а во втором - возникают затруднения в конструировании промежуточной, или фантомной, части мостовидного протеза. При этих условиях в порядке подготовки к протезированию необходимы ограниченные хирургические вмешательства. Путем частичного иссечения десны, покрывающей круговую связку, можно удлинить коронку зуба не рискуя ослабить его функциональную ценность, а незначительная резекция альвеолярного отростка безвредна, если ее производят под анастезией с соблюдением всех правил асептики и хирургической техники.

Значительно сложнее подготовка к инкорпорации мостовидных протезов при феномене Годона. Обычно его начинают наложением на область дефекта съемного ортодонтического аппарата, который, антагонируя с зубами, оказавшимися в супраокклюзии, разобщает прикус и таким образом «вколачивает» их. В действительности происходит не вколачивание, а перестройка альвеолярного отростка, вследствие которой ликвидируется или уменьшается супраокклюзия. При не очень выраженном феномене Годона (когда зубы опущены в область дефекта не более чем на 1/3 их высоты) таким путем удается получить нужный эффект, однако если супраокклюзия более глубока и разобщение прикуса значительно, пациенты нередко прекращают лечение из-за боли, которая возникает под лечебным протезом в связи с перегрузкой слизистой оболочки, повышенным давлением при жевании. В таких случаях необходимо переходить на лечебные мостовидные протезы. Их готовят без препаровки опорных зубов и закрепляют на дентинной пасте. Когда протезы перестают разобщать прикус, их снимают, внутрь коронок вносят столько быстротвердеющей пластмассы или цемента, сколько необходимо, чтобы снова разобщить прикус на 1-1,5 мм и так далее - до получения нужного эффекта.

Такое лечение феномена Годона не всегда гарантирует положительный успех, несмотря,на то что оно может продолжаться около года. Поэтому в тяжелых случаях приходится депульпировать зубы, образующие вертикальный компонент феномена Годона, с последующим их сошлифованием и покрытием защитными коронками.

Ликвидация Конвергенции зубов и феномена Годона является также обязательным мероприятием в подготовке к наложению частичных съемных протезов. Отличие состоит только в том, что при концевых дефектах для «вколачивания» зубов нельзя применять мостовидные протезы, а. е. обеспечить более успешное лечение.

В процессе подготовки к протезированию съемными протезами определенное место занимают операции по поводу формирования альвеолярного отростка. Эти операции условно могут быть подразделены на две группы: корригирующие и восстановительные. Первые направлены на удаление экзостозов, препятствующих безболезненной посадке "базисов съемных протезов, иссечению послеоперационных тяжей и чрезмерно развитых щечно-десневых складок, губных уздечек, низко прикрепленных на верхней челюсти и высоко - на нижней, иссечению слизистой оболочки альвеолярного гребня, разросшейся вследствие длительного пользования пластиночными протезами с непомерно высокими краями базиса.

Углубление преддверия полости рта на нижней челюсти с целью расширения границ протезного ложа, по существу, также является корригирующей операцией, состоящей в перенесении места прикрепления подвижной слизистой оболочки. Все эти оперативные вмешательства, выполненные по соответствующим показаниям, улучшают фиксацию пластиночных протезов на беззубых челюстях.

Сложнее проводить восстановительные операции на альвеолярном отростке. Предложено множество методик пластических операций на альвеолярных отростках с помощью гомо-, и аллотрансплантатов, однако отдаленные результаты этих вмешательств не являются удовлетворительными.

Ущемление слизистой оболочки между надкостным трансплантатом и базисом пластиночного протеза не могло способствовать надежной фиксации аллопластического материала на гребне альвеолярного отростка. В последние годы все чаще используют внутрикостные имплантаты для улучшения фиксации полных протезов. Будучи внедренными в кортикальный слой челюсти и на весьма значительную глубину в спонгиозу, эти имплантаты весьма длительное время (до 10-12 лет) остаются устойчивыми, т. е. пригодными для фиксации протезов.

Внутрикостные имплантаты готовят из высокопрочных индифферентных металлов (нержавеющая сталь, титан и его сплавы), а также из фарфора и углеродных соединений. Применение последних алло-пластических материалов продиктовано стремлением создать условия для прорастания сосудов из соединительной ткани в толщу имплантата с целью его лучшей инкорпорации.

Подготовка к протезированию – это комплекс важных мер, необходимых для последующего здоровья и восстановления функциональности зубов. Подготовительный период перед протезированием зубов включает в себя полное обследование и санацию ротовой полости пациента для предотвращения возможных осложнений и получения идеальных результатов.

Подготовка к протезированию зубов начинается со стоматологического консультирования и осмотра пациента для определения примерных объемов подготовительных действий.

Специалисты условно разделяют период подготовки к протезированию на следующие этапы:

• Терапевтический этап;
• Хирургический этап;
• Ортодонтический этап.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Подразумевает проведение двух основных направлений: санации ротовой полости и депульпирования зубов пациента, а также дополнительных направлений: лечения и препарирования зубов, а также подготовки опорных зубов.

САНАЦИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Санация полости рта относится к обязательным манипуляциям перед протезированием зубов. Она проводится с целью создания максимально благоприятных условий для проведения протезирования за счет удаления воспалительных очагов в организме и ротовой полости.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЧИСТКА ЗУБОВ

Налет на поверхности зубов является идеальной средой для размножения и развития бактерий и может стать причиной возникновения неприятного запаха изо рта и кариеса. Затвердевший и сформированный налет на зубах не под силу удалить без специальных стоматологических аппаратов, поэтому перед протезированием проводится профессиональная чистка зубов, так как, по словам специалистов, после удаления зубного камня кариес под коронкой зубов не возникает.

Кроме этого, на данном этапе подготовки специалист консультирует пациента по вопросам правильного проведения гигиенических процедур ротовой полости, что в дальнейшем гарантирует максимальный срок службы и функционирования зубного протеза после установки.

ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ

Одной из основных манипуляций для обеспечения качественного протезирования зубов является лечение кариеса, в том числе замена пломб. Это связано с тем, что своевременно не вылеченный кариес может вызвать неприятный запах изо рта, ослабление иммунитета и зубную боль, а также недомогание, головную боль, повышение чувствительности к аллергенам и прочие осложнения. При наличии у пациента пульпита необходимо его лечение и пломбирование корневых каналов.

ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТА

Стоит понимать, что до начала протезирования зубов необходимо устранить все имеющиеся у пациента заболевания пародонта, клиническими проявлениями которых является неприятный запах изо рта, расшатанность зубов, кровоточивость десен и наличие пародонтальных карманов. При необходимости специалист выполняет шинирование расшатанных зубов для их укрепления.

В случае сохранения и последующего обострения заболевания пародонта после протезирования подвижные зубы не будут способны к удерживанию съемной конструкции протеза.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБА

По медицинским показаниям может проводиться удаление нервов в зубах, подлежащих протезированию, с последующим пломбированием каналов данных зубов. Кроме прочего, специалист подготавливает опорные зубы под коронку путем их обтачивания.

ПОДГОТОВКА ОПОРНЫХ ЗУБОВ

Конструкция для протезирования нуждается в опоре, поэтому необходима установка специальных коронок на опорные зубы, которые принимают на себя сложную жевательную нагрузку и тяжесть протеза. Для выполнения своих задач опорные зубы должны быть в прекрасном состоянии.

До установки конструкции специалист подготавливает опорные зубы, создавая плотный контакт между коронкой и зубом с целью обеспечения максимально физиологичного распределения нагрузки на зубы и предотвращения возможного развития кариозного поражения.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП

1. Удаление не подлежащих лечению и мертвых зубов и корней;
2. Удаление имеющихся экзостозов и остеофитов, создающих помехи для установки протеза;
3. Удаление мягких тканей десны, подверженных гипертрофии, и прочих участков слизистой;
4. Вмешательство с целью углубления преддверия полости рта, пластика языка, уздечки, верхней или нижней губы – при необходимости;
5. Установка имплантатов при несъемном зубном протезировании и с целью создания опоры для съемных конструкций протеза;
6. Выполнение остеопластики – наращивания или удаления костной ткани;
7. Проведение синус-лифтинга в области верхней челюсти для поднятия дна ее пазухи. Это необходимо, чтобы создать место для вживления зубного имплантата.

Хирургический этап требует восстановления организма около 2 месяцев до протезирования.

ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ЭТАП

На данном этапе при необходимости возможно исправление следующих проблем:

• Формы зубного ряда;
• Положения опорных зубов;
• Наклона зубов по отношению к отсутствующим зубам;
• Веерообразного положения зубов;
• Вытягивание ретинированных зубов, способных стать опорой для протеза.

В ходе ортодонтического этапа специалист уделяет основное внимание вторичным деформациям сохранных зубов, если ранее у пациента были удалены соседние зубы или зубы-антагонисты. Подготовка к протезированию в рамках данного этапа занимает от 2-3 месяцев до 2-3 лет.